跟痛症是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症侯群。由于跖腱膜炎、跖腱膜断裂、跟脂肪垫炎、足底外侧神经第一支卡压症、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。在儿童，跟后部疼痛多见于跟骨结节骨骺炎。一些全身性疾病，如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、Reiter综合征、强直性脊柱炎等，也可引起足跟部的疼痛。在临床中发现在跟痛症的患者中，跖腱膜炎占有很大比例。此文详细讲述跟痛症和跖腱膜炎的概念、病因、临床表现和治疗 。
01跖腱膜炎的概念
跖腱膜炎是一种涉及足底腱膜的慢性退行性过程，最常见于其进入跟骨内侧结节部分受到反复应力，导致微小撕裂，从而诱导修复反应。组织学分析可见足底腱膜明显增厚和纤维化，以及胶原坏死、软骨样化生和钙化。
跖腱膜是足底筋膜的浅层部分，可分为中间束、外侧束和内侧束。中间束最厚，起自跟骨内侧结节向前分为五束，分别止于各跖趾关节跖侧皮肤、屈肌腱和腱纤维鞘。
跖腱膜的作用有（1）保护足底组织。（2）提供足底某些内在肌的附着点。（3）协助维持足弓。
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图1：跖腱膜示意图
02病因
近端跖腱膜炎发生的确切原因还不十分清楚。引起疼痛的可能原因有：
1，步行时，跖趾关节背伸，牵拉跖腱膜，从而牵拉跟骨结节。随年龄增大，足部肌肉、韧带力量减弱，跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大，长期、反复牵拉使跖腱膜起点部发生微小撕裂，继发炎症，引起疼痛。
2，跖腱膜跟骨止点处的骨膜炎和跟骨内侧结节的疲劳骨折。
3，屈趾短肌止点炎症和水肿及其增生的骨刺导致足底外侧神经第一分支神经的卡压。尽管将近端跖腱膜炎作为一个诊断，但实际上，跖腱膜近端止点部的炎症，足底外侧神经第一枝神经的卡压可能同时存在，临床上难以区分。
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图2 胫后神经及其分支。足底外侧神经第一分支又被称为跟骨下神经。通常此神经受到卡压的两个潜在部位是拇展肌筋膜和跟骨内侧边缘。
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图3 跖腱膜对维持足弓非常重要。当足跟抬起或足趾背伸时，跖腱膜拉紧承受更大应力，足弓抬高。跖腱膜这种作用又被称为“绞盘机制”。
跖腱膜炎的发病高峰发生在45至64岁之间的人群，临床上发现较肥胖中年妇女和喜爱运动者跖腱膜的发生较多，如长时间跑跳的专业运动员和舞蹈家以及需要长距离行走的普通人。另外穿软底鞋和过度运动也可能是跖腱膜炎的原因之一。其它一些情况，如体重较大、胫骨内翻、跟腱挛缩、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等，都将使跖腱膜承受更大的应力，长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生微小撕裂，局部水肿产生炎症。约三分之一患者可能出现双侧跖腱膜炎。 一些近端跖腱膜炎的患者可发现有跟骨骨刺。但并不是所有的跖腱膜炎患者都有跟骨骨刺。骨刺常常也不是引起疼痛的原因。03临床表现
跟骨跖侧疼痛，通常发病缓慢。在早晨行走头几步时感疼痛较重，进一步活动后疼痛可部分缓解。但长时间活动后又可加重症状。
检查时可见足跟部前内侧肿胀。跟骨内侧结节及跖腱膜起点2-3厘米处有明显压痛（图4）。注意患者有无足部力线异常，无胫骨内翻、足内翻以及平足、高弓足等，还应检查跟腱有无挛缩。
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图4跟骨内侧结节跖腱膜起点处明显压痛
04治疗
1、非手术治疗
大约85-90%左右患者非手术治疗有效，但由于治疗时，不能确定哪一种治疗有确定的效果，常常需要几种方法结合使用综合治疗。在部分患者即使未予治疗，最后疼痛也可自行缓解。但有些患者疼痛可持续数年。
（1）减少跟部受到撞击性冲击的活动。肥胖患者减轻体重。
（2）跟腱、跖腱膜拉伸锻炼。由于跟腱挛缩是引起跖腱膜炎的常见原因，而跖腱膜的适度拉伸有助于炎症消退。每天反复的跟腱、跖腱膜拉伸锻炼成为减轻跖腱膜炎患者疼痛最有效方法之一（图5、6、7、8、9）。
拉伸练习是一种有效的、低成本的治疗方法，拉伸足底腱膜和跟腱通常是跖腱膜炎基础治疗方法。一项研究比较了足底腱膜拉伸和跟腱拉伸。两种方法都改善了脚后跟疼痛，但是足底腱膜拉伸提供了更大的缓解。
据报道：有效率可达到83％。每天起床后，行走前就应进行锻炼。每天坚持锻炼4～5次，每次5～10次，1～2个月后可取得明显效果。
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图5跟腱牵拉方法
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图6 使用跟腱拉伸板拉伸跟腱
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图7 用毛巾拉伸小腿和跖腱膜。把毛巾放在床边，在睡觉前和早上迈出第一步之前进行。拉伸后步行30秒，休息30秒，重复3次。
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图8 用交叉摩擦按摩法手动拉伸足底腱膜。在迈出第一步前进行拉伸和按摩，每次1分钟，重复3次，中间休息30秒。
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图9 用罐或球滚动足底腱膜。在睡觉前和早上迈出第一步前，在床边进行练习。滚动足底腱膜，每次1分钟，重复3次，中间休息30秒。
（3）理疗。如超声波、肌电刺激、冷热治疗等。但一般效果不明显。（4）矫形鞋垫纠正足部力线不良。高弓足使用半硬适应性鞋垫，平足使用稍硬的支撑性鞋垫，减轻跖腱膜牵拉。使用跟骨垫可减轻足跟部的冲击力量，这些治疗方法被认为可以有效治疗跖腱膜的潜在生物力学问题，降低了足底压力峰值，从而减轻疼痛（图10、11）。图片
图10 矫形鞋垫
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图11 跟骨垫减少足跟部受力
（5）晨起或久坐后疼痛较重时，可用夜间夹板或石膏托固定踝关节5°～10°背伸，以免使跖腱膜在夜间挛缩，晨起活动时引起疼痛（图12）
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图12 夜间夹板。维持踝关节背伸5-10度。
一项研究比较了单独使用矫形器和使用矫形器同时使用夜间夹板的情况。单独矫形器比传统的保守治疗更有效地缓解足跟疼痛。然而，与单独使用矫形器相比，夜间夹板与矫形器联合使用的效果更好。但是使用夜间夹板可能会很麻烦，一些患者可能无法忍受持续的拉伸，并且依从性问题会降低夹板的功效。研究发现，坚持使用夜间夹板是一个问题，因为患者在第一次使用时会失眠。然而，在使用夜间夹板1周后，患者的睡眠模式恢复到正常。因此，矫形器应该是医生首先考虑的治疗，但如果单纯矫形不能完全解决症状，可以考虑添加夜间夹板。
（6）消炎止痛药物。非甾体抗炎药已被证明是一种有效的控制疼痛方法。但通常只能提供暂时的缓解。
（7）皮质类固醇激素局部注射。适用于疼痛剧烈的患者，止痛效果比较明显，但复发疼痛的比率较高。它在治疗后的前3个月内有良好的效果，然而6个月后效果不佳，除非与拉伸练习相结合。它们应注射到筋膜的深处，以降低脂肪垫萎缩的风险。多次注射可引起跖腱膜断裂。
（8）石膏固定 严重疼痛患者，上述治疗失败，可用短腿石膏固定足踝关节于中立位1月。
（9）体外冲击波治疗。冲击波可促进肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血运增加，加快了局部炎症的消退（图13）。在一项临床试验中，使用冲击波与不使用冲击波治疗相比，3个月后症状有统计学上的显著改善。
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图13冲击波治疗
（10）富血小板血浆（PRP）注射。抽自体全血通过离心或其他方法提取数倍于正常血的血小板血浆。注射到需要治疗的部位。PRP中血小板含有多种生长因子，可以消除炎症和促进组织愈合。PRP不会像皮质类固醇注射一样增加跖腱膜断裂的风险。同时可避免脂肪垫萎缩的风险。然而，不同的PRP制备方法存在很大的差异，也有不同的临床效果。临床中期疗效和皮质类固醇激素局部注射相当。（11）最近一项关于肉毒杆菌毒素注射的随机研究显示，与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素注射腓肠肌内一年后可改善跖筋膜炎的症状。肉毒杆菌毒素注射被推荐为腓肠肌腱膜切断手术的一种替代治疗。2、手术治疗
（1）极少数病人经过6个月以上的非手术治疗无效时，可采用手术治疗。
（2）常用的手术方式有腓肠肌腱膜延长术，跖腱膜部分切断术和等离子肌腱刀微创手术。
（3）如果诊断足底外侧神经第一支卡压，可行神经松解术。
（4）手术并发症包括感染、神经损伤和跖腱膜断裂。恢复时间可长达3个月，部分患者可能无法恢复到正常活动或疼痛没有完全缓解。
（5）一项研究发现，60%的足底部分腱膜切开术患者症状改善，而完全腓肠肌腱膜切断的患者症状改善率可达到95%。另外，近端松解的患者平均恢复时间为10周，而腓肠肌腱膜切段的患者平均恢复时间为3周。
（6）虽然手术不是一线治疗方法，但对于非手术治疗失败患者来说，手术是一种合理的选择。
本文审核专家张建中 首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心主任医师，教授。
2006年建立了由足踝外科、足部护理、足踝支具和足踝康复四位一体的足踝外科矫形中心，是国内少数专业从事足踝外科工作和研究的专家之一，主要诊断治疗足踝部各种疾病，如足踝部骨折脱位，跟骨骨折，跟腱断裂，踝关节不稳等；先天及后天性畸形:扁平足，马蹄内翻高弓足，拇外翻，锤状趾，跟腱末端病等。
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